“A la bioética llega el tema de la salud menta desde muchos ángulos : como derecho a tener los medios y recursos para adquirirla y preservarla, como asunto de capacidad individual de juicio, como forma de menoscabo reversible, discapacidad rehabilitable o minusvalía compensable, como necesidad de contrastar los deseos del individuo con las exigencias de la comunidad. Las relaciones con la ley son estrechas, pues el tema de la imputabilidad y la capacidad de juicio es uno de los más centrales en las relaciones de la medicina con el derecho.
A lo largo de muchos años de construcción y descontrucción de disciplinas abocadas a lo psicológico, siempre se asiste al carácter único de sus trastornos, que privan a las personas de lo más esencial de su condición humana, el sentimiento, la voluntad, y la razón. La demencia, como decaimiento global de las capacidades intelectuales, destruye precisamente aquello que parece constituir la nobleza de lo humano –el raciocinio-y degrada a quienes padecen a la total dependencia de otros. Las adicciones químicas y sociales parecen privar del albedrío a quienes son sus victimas. Los trastornos del ánimo enajenan a quienes padecen de sus metas y propósitos vitales y les convierten en esclavos de una alterada constelación de ciclos sociales y vitales.
En la mayoría de estas condiciones las personas se vuelven incapaces de cumplir sus metas biográficas a pesar de ellas mismas y sin quererlo así. Tentación grande es la sujeción a las decisiones de otros y el consiguiente empobrecimiento de la calidad de ser humano que ella impone. Típicamente un dilema se refiere a la legitimidad de privar a alguien de su libertad en forma no voluntaria, internándole en un hospital para proteger a otros o para protegerle de si mismo. Otro tiene que ver con la posibilidad de ensayar nuevos medicamentos o técnicas curativas en personas cuyo consentimiento nunca sera verdaderamente voluntario y, mucho menos, informado. En tales casos se recurre a las figuras del “mejor interés” y del “juicio substituto”.Segun este principio una persona que se supone representa al afectado toma las decisiones que este hubiera tomado de estar en condiciones de hacerlo. “
(Fernando Lolas)
Como bien sabemos los trastornos mentales no son, como aún afirman algunas personas, la consecuencia de causas desconocidas o de fuerzas mágicas secretas, tampoco son consecuencia de un castigo divino o de una posesión diabólica. Las múltiples interpretaciones que se han dado a la enfermedad mental, han hecho que ésta haya sido acompañada siempre por un estigma. Por ello, los pacientes psiquiátricos sufren no sólo a causa del trastorno per se, sino también por la falta de comprensión de su familia, sus amigos y la sociedad, y esto ha llevado a que en muchas ocasiones los enfermos mentales tengan el tratamiento equivalente al que se da a otro tipo de enfermos. Por esto es tan importante para nosotros este tema ya que como profesionales tenemos el deber de practicar nuestra labor educativa, en este caso especialmente con la familia del paciente.
Siempre es necesario para nosotros recordar que paciente mental también conserva su dignidad, aunque él mismo no esté consciente de ella; no importa cómo se presente ante la enfermera, sigue siendo un ser único e irrepetible, que se acepta tal como es, aunque su comportamiento difiera de las normas establecidas socialmente. Existen muchas oportunidades en que el paciente no puede decidir lo que es mejor para sí, la enfermera y el equipo de salud deben respetar su dignidad, y si hay que tomar una decisión, siempre debe ser en beneficio del paciente, que, en consecuencia, puede hacer de su propia existencia lo que él mismo decida.
Entre los elementos dinámicos de la relación de ayuda se incluye el concepto de empatía, que es la capacidad de ver el mundo como lo ve el otro. Es entender cómo se ve el paciente a sí mismo y cuál es el significado que le da a la vida. Es aprender sobre sus sentimientos. En la relación enfermera-paciente, la enfermera desempeña múltiples roles para ayudar al paciente a crecer y a cambiar, esforzándose por ser coherente en sus comportamientos, que ayudan a promover también cambios en la conducta del paciente. En el rol de educadora, la enfermera ilustra al paciente sobre los problemas médicos, de tratamiento y de ambiente, con el fin de disminuir los temores que le causan los entornos extraños. En el rol de modelo, la enfermera demuestra conductas que le permiten al paciente clarificar valores y comunicarse clara y congruentemente. Pero probablemente el rol más importante que desempeña la enfermera, en el área de la salud mental, es el de abogada de los pacientes. Este rol incluye la responsabilidad de adaptar el ambiente para proteger la intimidad y la interacción social. La enfermera aboga por rutinas flexibles y técnicas de comunicación claras, para llegar al paciente en tal forma que pueda entender y responder a las acciones del cuidado de enfermería. La enfermera actúa como enlace entre los pacientes y el equipo de salud, y entre ellos y la comunidad, esforzándose por suprimir el estigma de la enfermedad mental.
Muchas veces el equipo medico al dejar en manos de la familia de estos pacientes decisiones importantísimas en la vida de ellos cometen errores graves como pasar a llevar los principios –principalmente- de autonomía y no maleficencia. Así sucedió en el caso que analizamos con el curso en un taller, en el que una niña con retraso mental es esterilizada, al crecer ella se casa y al momento de querer formar una familia se encuentran, ella y su marido, con este tema, lo que la imposibilita absolutamente a la maternidad. Por ello es clave intervenir en situaciones irregulares en las ocasiones que sea necesario para así no pasar a llevar nuestros principios y por esto dejar de hacer un bien.
Otro tema es tener en cuenta que al trabajar con pacientes psiquiátricos muchas veces se podría ver amenazada nuestra integridad física, es por esto que es necesario hacerlo con la máxima cautela posible, pero en estas condiciones, ¿será factible trabajar rindiendo al 100 %? Ya que este es un factor que provoca estrés para los profesionales, no solo en el lugar de trabajo, sino afectando también la vida emocional de cada uno. Yo Pienso que es muy importante para trabajar específicamente en esta área que nosotros como profesionales tengamos claro que para desenvolverse adecuadamente en este ambiente no solo cuenta nuestro conocimiento teórico, adquirido en las clases de la universidad, sino también nuestra personalidad, nuestro carácter, es decir la capacidad que poseamos para ir afrontando día a día los desafíos profesionales y personales que implica esto.
RUEDA CASTRO, Laura y SOTOMAYOR SAAVEDRA, María Angélica. BIOÉTICA Y DISCAPACIDAD PSIQUIÁTRICA: ASPECTOS CLÍNICOS Y JURÍDICOS. Acta bioeth. [online]. 2003, 9.
Disponible en la World Wide Web: [consultado: 01 julio 2007]
<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2003000200010&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1726-569X.
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Comités de Ética Hospitalario
Una serie de casos clínicos comenzaron en este siglo a plantear la necesidad de bases éticas para la práctica médica, radicadas ellas en un comité de ética.
En 1960 los riñones artificiales para trasplante se hicieron escasos, por lo que fue necesario determinar quién los necesitaba más. Por supuesto, al no haber normas claras, se produjeron muchas discriminaciones con negros y mujeres por ejemplo.
Pero uno de los casos más emblemáticos es el de una joven llamada Karen. Ella era hija adoptiva de un matrimonio muy católico, en el año 1975. Cuando ella era muy joven, la llevaron de urgencia al Hospital de Nueva Jersey, en el que se le diagnostico un estado de coma por ingesta de barbitúricos. A los primeros días de hospitalización, adquirió una neumonía y fue necesaria una traqueotomía. Mantuvo su coma, por mucho tiempo, y fue necesario instalarle un respirador artificial. Los católicos padres, basándose en un fundamento para los anestesiólogos enunciado por Pío XII en una de sus encíclicas (“no existe obligación de mantener la vida de los pacientes que no presenten recuperación segura”), pidieron al médico que desconectara a Karen del respirador. El médico consultó a sus colegas y al servicio jurídico, que le indicó: “legalmente posible, moralmente cuestionable”. Karen ya era mayor de edad, tenía 23 años, por lo que no tenía tutor. La posibilidad de recuperación era escasísima pero no nula, y este era el principal punto de conflicto. No fue aceptada la opinión de la madre que decía que en varias oportunidades Karen había manifestado su opción de ser desconectada, porque no había un escrito firmado por la paciente. Se contrapone aquí un principio de beneficencia con uno de autonomía. Posteriormente la Corte Suprema falló a favor de los padres y la niña fue desconectada. Vivió alrededor de nueve años y luego murió de una neumonía.
Posteriormente, y tomando en cuenta estos casos y otros, se creó una comisión en Estados Unidos, de donde se ha sacado las bases de los comités de ética hospitalaria, las que son:
- Revisar los casos para confirmar el diagnóstico y pronóstico, y así poner las bases de las medidas éticas de cada caso.
- Revisión de los tratamientos entregados por los médicos o sustitutos.
- Sugerir medidas de tratamiento según cada paciente.
- Educar al equipo de salud en conceptos éticos básicos para dilucidar problemas de esta índole.
- Normatizar conductas éticas en políticas a seguir por el equipo de salud.
Establece que determinadas decisiones terapéuticas deben ser tomadas por el paciente o por la familia.
Hasta el año 1982 solo el 1% de los hospitales tenían comités de ética. En el modelo americano de comité se discuten los casos, modelo que se ha copiado en los demás países. El año 1988 ya el 60% de los hospitales con más de 200 camas tenían comités de ética. En Chile el Dr. Juan Giaconi en el año 1990 promulga el decreto para la formación de comités de ética, constituyéndose estos definitivamente el año 1994. En 1999 se agrega la constitución de los comités éticos de investigación.
Los comités de ética sirven para velar para la calidad de la atención, no son órganos ejecutivos, sino que enseñan, asesoran y aconsejan. En muchas partes se tiende a usarlos para decidir las responsabilidades del médico tratante. No hay que olvidar que son los médicos los responsables clínica y moralmente del paciente, no los comités, que actúan como órgano asesor. Es importante por lo tanto la autoformación del médico en estos temas.
Los comités tienen utilidad también en el respeto de las distintas creencias culturales.
Los comités de ética son consultivos, de carácter interdisciplinario, con profesionales no solo del área de la salud, sino también teólogos, abogados, filósofos, representantes de la comunidad, etc. Así hay un completo análisis y resolución adecuada a los conflictos éticos que se presentan durante la práctica clínica en los centros de salud, cumpliéndose la finalidad de aumentar la calidad de la atención de salud. El grupo debe ser comunicado, abierto, de participación libre sin manipulaciones de instituciones internas o externas, para trabajar lo más horizontalmente posible. El interés del grupo es fundamental, como también el disponer de tiempo para la labor, lo que debe ser garantizado por la institución. El grupo se autoselecciona de acuerdo a su trabajo. Así mismo deben existir miembros terciarios ajenos al grupo que velen por la acción correcta de éste.
Caso clínico:Una mujer de 81 años ingresa en el servicio de Urgencia de un hospital público en estado grave. Su respiración es dificultosa. Se diagnostica neumonia bilateral. Presenta un paro cardíaco y el personal se afana en revivirla oprimiéndole el pecho, insertándole tubos y agujas y se indica un tratamiento agresivo con antibióticos. La paciente es trasladada a la UTI. donde permanece por un mes........
La conectan a respirador, después la sacan, se mantiene estable durante un tiempo y nuevamente sufre un paro cardíaco. Una vez reanimada, su estado empieza a deteriorarse. Después de un mes en UTI, es evidente que tiene un pronóstico sombrío. Su neumonia no responde a la terapia. Sufre de una deficiencia cardíaca como consecuencia de su afección respiratoria y la desnutrición contribuye a agravar su estado general.
Objetivos y constitución de comités de ética Hospitalaria. Dr Juan Pablo Beca, Marzo, 1996; Disponible en la World Wide Web [visitado:01 julio 2007] <http://www.med.uchile.cl/apuntes/archivos/2004/medicina/objetivos_constitucion_comites_etica_hospitalaria.pdf>
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